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颅内压监测技术研究进展

【来源：三林多乐网】【发布时间：2008-05-16 】【字体：大中小】

颅内压监测技术研究进展
　　颅内压（intracranial pressure, ICP）增高是临床常见综合症，ICP增高可使患者出现意识障碍，严重者出现脑疝，并可在短时间内危及生命。因此，ICP监测使颅脑疾病处理的重要前提。本文对ICP监测的意义、监测技术及监测过程中的并发症进行综述，并重点讨论无创ICP监测技术。

　　1、ICP监测的意义
　　ICP监测可帮助判断患者颅脑损伤程度，帮助早期发现颅内占位，指导降低ICP措施的选择等[1]。《美国严重颅脑损伤处理指南》中就包括了ICP监测和颅内高压处理等项目，该指南对减少继发性脑损害和促进患者预后具有重要作用[2]。严重颅脑损伤（如脑外伤、脑出血和蛛网膜下腔出血等）后持续性颅内高压与临床预后较差明显相关。出现脑疝体征的患者，ICP增加更加明显。ICP超过35mmHg(1mmHg=0.133kPa),病人很难存活。此外, ICP监测还可帮助诊断脑死亡。Agapejev等[3]对2例不可逆性心力衰竭患者进行了长达47～60h的ICP监测，发现ICP曲线在心力衰竭之前约 30 h 已趋于直线，临床诊断脑死亡于ICP曲线平坦之后3～28h做出。作者提出，在没有使用镇静剂的情况下，脑死亡诊断可通过ICP监测在临床诊断之前做出早期诊断，但尚需进行大规模临床观察。

　　2、ICP监测技术
　　2.1、有创ICP监测技术：1951年Guillaume通过侧脑室穿刺直接测量ICP，1960年Lundberg完成了ICP的连续监测，目前，已发明了多种转换器，除脑室内ICP监测外，又出现了硬膜外和脑实质内的探头，转换器已向小型化发展；并出现了光纤系统和多功能ICP探头[4]。Zwienenberg等[5]通过脑室、脑实质内和脑池内光纤维导管，评价了连续同步监测ICP的方法。监测1h后，脑室和脑实质内方法可产生可靠的ICP记录，两者无统计学差异。而脑池内监测方法则记录数值明显偏低，可靠性较低。脑实质内监测方法可对大脑皮层产生较大损害。因此，脑室内监测ICP方法是较理想的首选方法。通过不同转换器，对ICP检测的结果亦存在差异。Banister等[6]结合临床和影像学资料评价了Codman和Camino两种微感受器检测ICP的效果，结果显示：当ICP在10 mmHg以内时，两者在99%的记录时间内相一致，并且与临床表现相吻合；而当ICP＞10mmHg时，两者仅有41%的记录时间相一致，Camino检测结果与临床及影像资料相一致，而Codman可使18%患者得出错误的信息，因此，不适合常规临床应用。Kroin等[7]发明了一种新的电容性传导系统,其感受器被植入额叶白质内,可进行长时间、准确而稳定的记录ICP的变化。王维治等[8]对有创ICP监测技术进行了详细综述，并按其准确性和可行性依次排序为：脑室内导管＞脑实质内光纤传感器＞蛛网膜下腔螺栓＞硬膜外传感器。
　　2.2、无创ICP监测技术：
　　2.2.1、视网膜静脉压检测ICP 早在1925年Baurmann提出可用视网膜静脉压来评价ICP，但是，一直未受到重视。在正常情况下，由于视网膜静脉经视神经基底部回流到海绵窦，视网膜中央静脉压≥ICP。ICP影响视网膜静脉压的部位为视神经基底鞘部。ICP增高将导致视乳头水肿和视网膜静脉搏动消失。Firsching等[9]利用脑室内放置导管监测ICP，同时利用吸杯负压式视网膜血管血压测定法测定视网膜中央静脉压，比较了22例患者的ICP和视网膜中央静脉压的关系，结果显示：两者有明显的线性相关性，函数关系如下：ICP （mmHg）=0.903×视网膜静脉压－8.87(r=0.983,p＜0.001＝。所有病人的视网膜静脉压高于30mmHg。相应的ICP高于15mmHg。Motschmann等[10]利用此法观察了31例患者的ICP和视网膜中央静脉压，结果亦显示两者有明显的线性相关性（r=0.968）。视网膜动脉压测定为瞬间测定ICP提供了方便、实用的检测方法，可以容易地重复测定，并且使用范围广，但不适合长期监测。
　　2.2.2、闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials,f-VEP)检测ICP 研究提示ICP升高时，f-VEP的N2潜伏期延长，N2潜伏期与ICP呈正相关（r=0.83），与脑灌注压（CPP）呈负相关。当硬膜下ICP＞300 mmHg时，ICP与f-VEP易受与脑代谢有关因素的影响（如PaCO2、PaO2、低血压、PH值等）；亦受视力障碍、眼底出血等眼部疾病以及某些疾病引起全身代谢紊乱的影响。
　　2.2.3、耳鼓膜检测ICP由于蛛网膜下腔可通过耳蜗导水管与内耳的外淋巴间隙相连,因此,ICP变化可影响内耳.内耳外毛细胞产生的耳声发射(otoacoustic e missions, OAE)可以作为评价耳蜗疾病的一种方法。有研究发现OAE，尤其是畸变产物耳声发射（distortionproduct otoacoustic e missions, DPOAES）可作为一种非侵入性检测ICP的方法[12]，但其准确性和可行性尚需进一步研究。
　　2.2.4、经颅多普勒（transcranial Doppler, TCD）检测ICP TCD搏动指数（pulsatility index, PI）与ICP水平密切有关，因此，可以利用TCD进行连续监测ICP，并可评价药物对ICP的作用。有作者持续检测了ICP和动脉血压（ABP），并利用TCD检测了大脑中动脉（MCA）的平均血流速度（FVm）和舒张期血流速度（FVd）。利用公式：脑灌注压（CPP）=ABP×FVd/ FVm＋14计算。结果显示：CPP的95%可信区间不超过正负12 mmHg，范围从70～95 mmHg。当头颅CT显示一侧脑水肿存在时，CPP显著增加，并且与平均ICP呈正相关[13]。利用多普勒超声检查婴儿颈内动脉、颅内和颅外段血流速度，包括收缩峰的血流速度（Vs），舒张末期血流速度（Ved）和时间平均血流速度(TAV),并计算颅内和颅外血流速度比值（I/E）。结果显示：VS I/E为0.83±0.14，Ved I/E为0.88±0.29，TAV I/E为0.82±0.24。颈内动脉、颅内和颅外血流速度比值I/E为一常数，当ICP增加时，颅内血流速度改变将使I/E发生变化。因此，通过计算I/E比值可作为评价ICP增高的一种方法[14]。还有作者利用TCD床旁检测了21例具有占位效应的脑梗死和脑出血患者，在TCD检测前2h内，完成头颅CT扫描，并测定第三脑室宽度和中线结构移位情况来分别反映幕下和幕上的占位效应。结果提示TCD可识别中线结构；多数幕下占位患者第三脑室显著扩大，而幕上占位患者则出现中线移位；TCD与CT测量脑室宽度的平均差值为0.8±1㎜,中线移位为1.1±1.46㎜;线性相关系数分别为0.97和0.94。通过CT验证，提示TCD可评价第三脑室系统的宽度以及中线结构的移位，其可信性极高，因此，适合在重症监护室和卒中单位中对脑卒中患者进行监测[15]。
　　2.2.5、生物电阻抗法检测ICP 早在1981年，Lanner发现ICP与脑阻抗之间具有相关性。肖贵遐等[16]利用动物实验，有创监测了动物ICP的变化，同时用阻抗分析仪测量了颅脑阻抗的变化,结果可见脑阻抗脉冲波幅度在高ICP时较正常时有较大增加，因此，脑阻抗脉冲波幅的大小可作为ICP是否增高的判断。但尚需完善，并进行临床研究来证实。
　　2.2.6、头颅影像学方法评价ICP ICP增加时，头颅CT可发现颅内占位性病变伴中线移位、严重脑积水或脑水肿伴基底池模糊不清。Falcao等（1995）利用蛛网膜下腔导管监测100例急性脑创伤病人的ICP，并同时评价患者的Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）,头颅CT扫描和死亡率,发现GCS(3-5)与颅内高压水平显著相关,亦与头颅CT扫描的局灶性病变相关。
　　2.2.7、临床评价ICP ICP增加可导致患者出现意识障碍，包括嗜睡、昏睡和昏迷。GCS（3～5）与颅内高压水平显著相关。患者可出现高血压，伴有或无心动过缓；可出现头痛、恶心、呕吐和外展神经麻痹等体征；眼底可出现视神经乳头水肿。严重者可出现脑疝，生命体征不稳定等体征。Schwab等（1996）观察了48例由MCA梗塞所致的大面积脑梗死患者，所有病人在ICP增加之前均有脑疝体征出现。

　　3、ICP监测适应症、并发症及注意事项
　　国外作者通过回顾性分析，观察了‘’1995～1996年间法国、比利时和瑞士三国ICP监测的频率、延迟时间、持续时间、适应症、并发症和花费，以及使用器械，器械插入时间和手术部位。结果显示：在77单位中有54个常规进行ICP监测。头部外伤是ICP监测的主要适应症，约占61%；脑出血为第二适应症，占23%。头部外伤的年轻男性是ICP监测的主要病人，女性受测多为脑出血，头部外伤患者多于16h后进行ICP监测，并持续7ｄ。脑室内导管和光纤维装置使用比例相当，硬膜下系统仅有8%的病例使用。80%手术由神经外科医生完成。出血的危险性极低，为0.7%；感染率为4%，且通常与脑室内导管有关[17]。ICP监测前或监测时给予抗生素并不能减少CSF感染的几率。如给予抗生素，最好仅限于ICP监测期间。ICP监测时间超过5ｄ、脑室内导管监测、CSF漏以及合并系统感染等因素可增加患者的感染机会[18、19]。

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